대상자 의뢰서
외릐기관 명 (소 속)	○○○센터	담당자	홍길동 팀장	전화번호	02-1234-5678
의뢰 대상자		서비스 유형	□ 단순 정보지원 □ 일반 가족사례관리지원 □ 긴급위기지원 (위기상황 : ) ※위기상황이 있는 경우 작성
가족 유형 (중복체크 가능)	□ 기준 중위소득 100% 이하 가구 □ 한부모가족 □ 조손가족 □ 다자녀가족(자녀 3명 이상) □ 미혼모부자가족 □ 위기가족 □ 청소년(한)부모가족 □ 북한이탈가족 □ 다문화가족 □ 일반가족 □ 그 외( )
의뢰 경로	□ 기관내부의뢰 □ 타 가족센터 □ 고용･복지기관 □ 행정기관 □ 교육 관련기관 □ 보건의료관련기관 □ 주변인 소개 □ 홍보물 통해 직접 □ 기타( )
아동학대 징후 발견 사항 (필요시)	□ 가정폭력 또는 아동학대 신고 가정 □ 아동학대(신체학대, 방임 등) 의심 징후 발견 □ 기타( )
의뢰사유
위 가정을 온가족보듬사업 대상가정으로 의뢰합니다. 20 년 월 일 의뢰기관(의뢰자) : (서명 또는 인) 종로구 가족센터장 귀하
첨부서류	서비스 이용 신청서 1부. 개인정보 수집･이용 및 제공 동의서 1부. 종합정보 기록지 1부. 기타 첨부서류 있을 시 기재