아이돌보미 신청서

이 름			주민등록번호	-
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
비상연락처	(휴대폰, 필수) (관계)
거 주 지 주 소					□ 양육경험 있음 : 년 □ 양육경험 없음
수당 계좌	은행명 : 계좌번호 : ★ 예금주가 본인이어야 함
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층 ③ 저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만 55세 이상) ⑦ 장애인(등급 : ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자 ⑩ 해당사항없음
자격증 소지 (해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 간호사 자격증 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ■ 아이돌보미 결격사유(「아이돌봄 지원법」제6조) (※ 신원조회 결과 결격사유 발생 시 합격을 취소함.) 1. 센터가 실시하는 신체검사 및 적성검사에 불합격 판정을 받은 자 2. 미성년자·피성년후견인·피한정후견인 3. 정신질환자 4. 마약·대마 또는 향정신성의약품 중독자 5. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 6. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 7. 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 8. ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 8의2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 8의3. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 8의4. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 9. 제32조에 따라 자격정지 중인 사람 10. 제33조에 따라 자격이 취소된 후 2년이 경과되지 아니한 사람 11. 학력, 경력 등을 허위로 작성하여 채용된 자 12. 기타 사회통념상 채용이나 근로관계유지가 곤란하다고 인정되는 자
활동가능시간 (자세히)	□ 정기적 주중, 주말, 요일 ~ 요일 < 시 ~ 시 > □ 언제든지
활동희망장소	■ ①이용자 가정(기본) □ ②돌보미 가정
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)
서류접수 시 제출서류: 주민등록등본 1부, 이력서 1부, 자기소개서 1부, 관련 자격증 사본 1부(해당자만)
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 2025 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)